vårdkvaliteten kommissionen kritiserats hårt västra London Mental Health NHS Trust i dag för att ge normer för vård som var "oacceptabelt i det 21 århundradet". Säkerheten för inneliggande patienter var flera gånger äventyras av Trust " allvarliga brister "arrangemang för att dra lärdom av en rad allvarliga incidenter, sade regulatorn, vilket inkluderade 31 självmord och tre mord från 2005-8.Instead," mediokra "vård tolererades i hela organisationen, som löper hög säkerhet Broadmoor Hospital i Berkshire, åtta andra slutenvård enheter och en rad samhällstjänster, och sysselsätter mer än 4.000 staff.Persistent overcrowdingThe Healthcare kommissionen, som ersattes av CQC i april 2009 inledde en undersökning om praxis på förtroende 2005-8 efter att ha fått problem "från ett antal källor" om förtroendet svar på självmord till april 2008.Inspectors funnit bevis för "oacceptabel praxis" som orsakats av ihållande överbeläggning på ett antal platser, bland annat en mental hälsa enhet i Hammersmith och Fulham. Många inneliggande tvingades sova på soffor eller stannade för länge på psykiatriska intensivvården, poserar "en betydande risk" att deras safety.Buildings "inte passar för ändamålet" Flera byggnader, bland Broadmoor, dateras tillbaka till 19-talet och hade redan har beskrivits av officiella rapporter som "inte passar för ändamålet". En webbplats - St Bernard Sjukhus i Ealing - hade återkommande angrepp av vermin.The förtroende drabbats av ihållande personalbrist, med vakanser så hög som 36% i en sluten församling och utbredd sjukfrånvaron. Låsa inneliggande patienter på Broadmoor i delar av församlingen på natten för att kompensera för en brist på personal blev standard practice.Staff "dåligt utbildade" Under tiden mindre än en tredjedel av församlingens personal över det förtroende hade deltagit obligatoriska kurser mellan 2006 och juli 2008.CQC stol Barbara Young reserverade stark kritik för en kultur av "självgodhet" leds av styrelsen för chefer. Hantering av investigationsA översyn av 37 allvarliga tillbud hittade rapporter var ofta om dålig kvalitet och föremål för betydande förseningar, men detta gick ohotad på styrelsenivå. Tidsramar för att framställa dem sträckte sig till nästan två år, med ett genomsnitt på nio months.Recommendations ofta upprepas, såsom avlägsnande av ligaturer punkter, vilket innebar att lärdomar från tidigare tillbud inte hade lärt sig, enligt Young. "Några av de problem upprepade gånger nämndes i allvarliga tillbud, såsom riskhantering, men vi fick inte en känsla av de som behandlas med kraft, "hon added.New leadershipThe förtroende vd sedan 2004, Simon Crawford, avgick före rapportens offentliggörande . Han har ersatts av Peter Cubbon, för närvarande verkställande direktör i Cheshire och Wirral Partnership NHS Foundation Trust.Young sade att det fanns hopp för framtiden men betonade västra London Mental Health Trust hade en lång väg att få registreringen med CQC, när en obligatorisk system för leverantörer träder i kraft nästa år konst av:. Francis Murdock